Přihláška na adrenalinový pobyt  Hrachov2015

PŘIHLÁŠKA

Jméno a příjmení:

Datum narození (den, měsíc, rok):

Adresa trvalého pobytu:

E-mailová adresa (pro zaslání potvrzení o rezervaci pobytu, případně organizačních pokynů):

Telefon:

Zdravotní pojišťovna:

Informace o zdravotním stavu, případně jiné informace, které mohou být vzhledem k charakteru pobytu důležité:

V ………… dne …………. 2015 ……………………………….

podpis

Přihláška ke stažení: